一名75岁的妇女意外死亡，原因是新西兰北岛湖区卫生局(Lakes District Health Board，DHB)的医生给她开了两种不应该同时使用的药物。
　　卫生及伤残事务专员Anthony Hill调查了此事，强烈批评了这位医生的“医疗失误”。并发现，DHB违反了一项“安全网”计划，未能在必要时对处方进行检查和质疑。
　　出于隐私原因，这名女子的名字没有透露。2016年，她因疑似肺栓塞(PE)被紧急送往医院。肺栓塞指肺中的一条或多条动脉被血凝块阻塞的状况。那天，医生给她开了一种叫做依诺肝素(enoxaparin)的药物来防止血栓。三天后，在她被确诊患有PE后，除了依诺肝素，她还服用了另一种血液稀释剂达比加群(dabigatran)。
　　这两种药物都可以用于治疗PE，但不能同时使用。
　　结果她大出血，被迅速送往重症监护室，而后病情恶化。
　　开错药的医生告诉她的家人，“潜在的开药错误”可能是导致她死亡的原因之一。他向她的家人道歉，之后不久这位女士就去世了。
　　虽然Hill对该医生在不应该同时开这两种药物的情况下开了处方持批评态度，但Hill调查发现，当时对这两种药物的使用普遍缺乏不太明确。
　　Hill说：“药品审查(pharmacy review)是检查处方的一个重要安全网，有时也会对处方提出质疑。”
　　他发现，除了用药错误之外，该DHB在使用现有工具/器械和策略上，还存在其他问题。Hill说，这名妇女在住院期间病情恶化，DHB如果使用了他们的沟通工具/器械，她的护理可能会更快升级。
　　专员Hill表示，向该家庭披露用药错误的方式并不理想。他对DHB公开披露政策的内容，以及与员工沟通的政策，均提出批评。
　　DHB被要求，要做出一些改变，来改进它的策略、指导方针和文档，以确保在发生错误时能够更好地进行安全防护。
　　Hill还要求DHB向死者家属道歉。