病症描述：某男士，76岁，2016年8月4日初诊。患者主诉1984年曾经出现过胃痛便血，2011年胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、滤泡增生，来诊时见两侧胁肋部每在饭前饭后2-3分钟出现短暂针刺样疼痛，平时胃脘部偏右胀满时带刺痛，按压时稍微缓解，轻微噁心，喜欢吃温热的食物，一吃寒凉的东西则症状会加重，胃脘部在背部的相对应处隐痛，后半夜较明显，胸口向上至咽喉部有异物感，饭后两小时经常有烧心感，半夜2、3点钟和凌晨5、6点钟出现一阵乾咳。经观察见口唇紫暗，舌质暗淡，舌苔中部和后部薄白而腻，脉象弦紧。辨证为脾虚寒湿、肝气犯胃、气滞血瘀，用温脾祛湿、疏肝和胃、理气活血方药治疗。一周后复诊，告知从服完第四付药开始，诸症均有改善，惟胃脘有一股气向背部、腰部、下腹部及胸口咽喉部多个方向窜走，舌苔右侧后部薄白而腻，脉象右侧弦而稍紧，左侧关部弦中带缓，寸部偏沉，前方增加理气药物。8月18日三诊，告知晚上10点及凌晨4、5点左右偶尔乾咳几声，气向两胁肋、背部窜走偶见，时有轻微噁心、胃脘胀满，舌苔如前，脉右侧弦，继续用前方治疗。8月25日四诊，告知除凌晨有一、二声乾咳，晨起轻微噁心及右侧上腹部稍有不适外，其余症状均已消失，希望再服药一周以巩固疗效，遂用健脾祛湿、理气和胃方药调理。
　　要点难点分析：患者病史三十多年，1984年出现胃痛便血，病症本来就比较严重，尤其是便血与胃痛同时出现，说明这种便血一般是因胃部病变出血而来，只是由于各种原因当时没有明确诊断结果。其后二十多年，病症反反覆覆，一直担心病情是否会向坏的方向发展，于2011年通过胃镜及病理切片，结论也比较复杂，除了慢性萎缩性胃炎外，还有肠上皮化生及滤泡增生。萎缩性胃炎是一种比较顽固、治疗比较困难的疾病，尤其是有少部分病人会发展成胃癌，所以许多病人一直有顾虑，但实际上并不是萎缩性胃炎一定会发展成胃癌，只有那些病理切片还有肠上皮化生表现的患者才有可能变成胃癌。鉴于该患者的病理变化，这种可能性还是存在的，所以需要及时观察与治疗。该患者来诊时症状复杂，辨证难度很大，围绕胃部出现的症状部位广泛，表现各不相同，如除胃脘偏右胀满时有刺痛外，两侧胁肋每在饭前饭后出现短暂性针刺样疼痛，这说明与肝关系密切，胀痛多因气滞所致，刺痛多因血瘀所致，这是肝气郁结、气滞血瘀的辨证基础，口唇紫暗显然与寒凝血瘀有关，脉弦而紧是因肝气所致，佐证了气滞血瘀的存在;胃脘部在背部相对应的部位隐痛，后半夜较明显，后半夜气温偏低，是为阴中之阴，一旦脾胃阳气虚弱，就会出现上症，加之饮食喜欢温热，一吃寒凉的东西症状会加重，舌质暗淡，说明脾胃阳虚内寒;噁心、胸口向上至咽喉部有异物感属于胃气上逆;烧心既可因热也可因寒所致，由于其它症状与寒有关，所以这种烧心也是由于虚寒所致;舌苔白腻为湿邪内停的辨证要点。比较难以理解是半夜及凌晨乾咳，一般而言，乾咳多因阴虚燥热所致，这与阳虚寒湿视乎矛盾，但该患者的咳嗽出现在半夜和凌晨，显然与阳虚内寒有关，其实湿邪停胃，水液不能化生津液以上润肺也可以导致乾咳，这是一种特异现象。所以，通过综合考虑，辨证为脾胃寒湿、肝气犯胃、气滞血瘀，用温胃祛湿、疏肝和胃、理气活血方药治疗效果明显。

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