病症描述：某女孩，2岁，2015年6月20日初诊。患者母亲代诉：患儿素体比较虚弱，前一段时间感冒咳嗽，用抗生素治疗后导致食欲减退，大便少而偏烂，这几天又见咳嗽有痰声，不想再用抗生素治疗，希望我用中医药治疗。根据患儿体质及当时的症状，我先用健脾化痰止咳方药治疗。不料第二天患者母亲再次带患儿来诊所，告诉我患儿病已经发生变化，咳嗽加重，痰黄而稠，所以没有等前一天给的药吃完就提早来复诊。经观察发现口唇乾而色红，诊脉细数，于是改用清热化痰方药治疗。三天后复诊时，患儿的病症基本同前，大便不通，我认为这可能是病重药轻之故，于是加重主要药物的剂量。三天后，患儿来诊所时，其母告诉我痰已经变成白色，但量还是比较多，大便通畅，胃纳较差，我认为痰色变化说明方药也需要变化，于是改用温肺化痰止咳药物治疗。三天后患儿母亲来电告知咳嗽基本消失，询问如何巩固治疗，我建议她可以将第一次未用完的药物继续使用。
　　难点要点分析：咳嗽是一种与感冒一样常见的病症，但咳嗽的表现千变万化，所以治疗咳嗽，古人多存戒惧之心，信心不足，如清代名医张三锡曾经说过“百病唯咳嗽难治”。一般而言，辨治咳嗽先分急性、慢性，急性咳嗽最常见的证型有风寒犯肺、风热犯肺、风燥犯肺之分，慢性咳嗽最常见的证型有脾虚痰湿、阴虚肺燥、肾虚寒湿之别。在临床上见到病人主诉咳嗽，除了咳嗽的一些特征性表现外，在辨证时尤其需要重视痰。首先看看是否有痰，有痰是痰咳，无痰是乾咳。有痰的咳嗽还需要根据痰的颜色和质地加以区别，尤其是痰色的白与黄，痰的质地是稀还是稠。痰白的咳嗽多属于寒性，痰黄的咳嗽多属于热性。只是很多时候并没有这么简单，如有时白痰与黄痰相兼，或早上白痰而下午黄痰，或早晨稠痰但白天稀痰。咽痒咳嗽是另一种比较特殊的咳嗽，一般咳嗽不爽，咳痰不易，中医辨证将它归属于风邪所致，但有时无痰或痰少，有时也兼有白痰，与西医过敏性咳嗽相类似。而在许多情况下，治疗咳嗽的难度还在于咳嗽本身往往会随时变化，尤其是小孩咳嗽，可以今天是寒性咳嗽，明天变成热性咳嗽，或者早上还是寒性咳嗽而下午或晚上已经变成热性咳嗽，或随著治疗而发生变化，如热性痰黄咳嗽用凉药后痰色变白，或寒性稀痰咳嗽用温药后痰质变稠，或乾咳用润肺养阴药后出现有痰。咳嗽性质的变化必然要求治疗方药也需要改变。上面这个患儿，在刚来就诊的时候，前一次咳嗽刚刚缓解，但因使用了抗生素，使得她的脾虚更加明显，所以用从健脾化痰著手。当时出现轻微咳嗽，我只加了少量止咳药物，孰料第二天咳嗽加重，痰色变黄，病情发生明显的变化，所以改用清肺化痰方药治疗，三天后病情没有变化，考虑是病重药轻，加重药物的剂量后，痰热马上被清，变成白痰表示病向好的方面发展，于是改成温肺化痰止咳药，三天后咳嗽完全消失。考虑患儿素体较弱，在咳嗽缓解后用健脾药以杜绝痰饮的再生，防止咳嗽的复发。

　　中医博士陈文照
　　09-5708508