2013年5月4日早上8点左右,Ocean View养老院护工Helen Martin在给老人分发药品时由于分心而误将其他老人的一组8粒药丸交给了时年96岁的Margaret Ellen Borgen服用。虽然很快发现了错误,但Martin还是在工作完成之后才电话通知当班注册护士Jane Western有关情况。Western只是轻描淡写的让Martin隔15分钟观察Borgen的情况而未採取其他措施。即使在后来老人突然倒地呕吐的情况下,Western也拒绝赶到现场。直到误服药物事故发生两小时之后才有註册护士赶到并叫了救护车。遗憾的是Borgen在送医院后仍然不治身亡。验尸官CJ Devonport在调查之后确认了Borgen的死因与误服药物有直接因果关系。此外护工和护士迟迟未能採取措施耽误了救治时间也是造成Borgen死亡的部分原因。
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