一、基本情况(可另纸简单写明200字内)
性别：年龄：职业：身高：体重：肤色：
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什麽?有无其它伴随证状?
B、最初是如何引起的?患病多长时间了?
C、以前得过什麽病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
二、详细问诊病情(在圆圈内划勾)
(一)寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚後可慢慢转暖)。○冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午後或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。
(二)汗出情况
○平时宜汗出，活动後尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒後汗出。○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出。
(三)疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头後部。○胸骨後痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(注明哪一个)。○浑身痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
(四)、饮食、口味情况
1、饮食：○食慾一般、○食慾不振、○食慾较好、○食慾旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口乾、○偶而咽喉乾躁、○咽喉乾躁明显、○夜半时咽干。
(五)二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干後稀。○大便硬如算盘子呈颗粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。
2、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水後很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
(六)睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。○睡後易醒，醒後再难入睡。○醒後能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦(偶而做梦、醒後记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
2、晨醒後：○精力充沛。○早晨醒後意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭後神疲困倦易睡。
(七)劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。○腰膝酸软。○动则气喘(上楼或跑步时)。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
(八)月经带下情况：
1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前(7天以上)。○月经时间推後(7天以上)。○月经先後不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
(九)舌诊情况(不会描述，请电邮舌头的照片)
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绦红。○舌尖红。○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔乾燥。○舌苔腐腻。
(十)面色：○青○黄○赤○白○黑。
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