在2010/11年度,全国医疗事故为370例,其中有86例死亡。“严重医疗事故”指那些导致重大额外治疗的事故,而“警示性医疗事故”指危及生命、致死或导致身体机能重大损失的医疗事故。
怀卡托卫生局称,对於上述新生儿的病例,医护人员疏忽了胎儿的心律不齐而最终延误了病人的剖宫产手术是其中一个原因,其他因素还包括病人生产当天病房满员医护人员人手不足以及产科麻醉术延误等。该病例中的产妇此前在医院的评估病房进行胎心监测,使用分娩监护仪(CTG)记录了胎儿的胎心数据。但首席医疗顾问Tom Watson医生说,医院员工最终误读了CTG的数据而导致医疗事故的发生。
自2008年卫生部向公众披露严重和警示性医疗事故以来,医疗机构发现,近3年来有8例婴儿因致命或心率监测问题导致死亡。赫特谷和坎特伯雷卫生局曾对医护人员进行培训,但是仍有一名婴儿因类似问题而死亡。怀卡托卫生局也对员工展开了解读胎心监测仪的培训,并采取措施改善婴儿在宫内窘迫情况下的生产延误问题。Watson医生说,此前负责评估病房的员工对於胎心监测仪的熟悉程度不如其他病房那麽高。
去年全国部分重大医疗事故一览
奥克兰卫生局:
* 创伤病人在进行CT扫瞄时其呼吸管被意外移走,最终由於病人缺氧而导致致命的脑损伤。
* 一名女子因进行妇科手术而导致肠损伤,最终死於损伤造成的多次手术。
* 一名病人因诊断结果丢失而未进行後续预约治疗,病人仅存的一只眼睛最终瞎掉。
* 检查结果呈假阴性导致一名胎儿死亡。
Manukau卫生局:
* 延误确诊一名此前曾剖宫产的经产妇的子宫破裂病情,最终婴儿出生,但是产妇失去了她的子宫。
怀卡托卫生局:
* 一名病人的肺部CT扫瞄呈现“重大”问题,但医院没有采取必要的後续治疗措施。病人两年後再次就诊被确诊为癌症,最终病人死亡。
* 由於医院未引起足够重视,一名此前有呕吐和腹泻症状的婴儿出院回家,结果第二天病发再到医院就诊,已经贻误病情而最终死亡。
* 未及时为胎儿窘迫的孕妇施行剖宫产术,婴儿在出生时死亡。
* 83岁病人因血液感染而最终死亡,输液器可能是感染源。
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